Wahltarife der gesetzlichen Krankenkassen

Seit 2007 gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung neben der allgemeinen Krankenversicherung verschiedene sogenannte Wahltarife. Sie sind in § 53 SGB V gesetzlich geregelt. Einige Wahltarife müssen von den Krankenkassen angeboten werden (z. B. Tarife zur hausarztzentrierten Versorgung oder zur integrierten Versorgung); andere Wahltarife können angeboten werden (z.B. Tarife für Kostenerstattung, Selbstbehalte oder Kostenerstattung). Für die Versicherten ist die Wahl eines solchen Tarifs freiwillig.

Berliner Vertragspsychotherapeuten erklären ihre Teilnahme an den Verträgen zu Wahltarifen derzeit auf freiwilliger Basis. Da andere Vereinbarungen durch die KV auf Landes- oder Bundesebene denkbar sind, sollten entsprechende Informationsschreiben der KVen stets gründlich gelesen werden: Es besteht die Möglichkeit, dass Leistungserbringer ausdrücklich ihre Nicht-Teilnahme am Vertrag erklären müssen, wenn sie nicht an den jeweiligen Vertrag gebunden sein wollen.

Beispiel Wahltarif Kostenerstattung: Kostenerstattungstarife bedeuten, dass Versicherte, die diesen Wahltarif wählen, nicht im Rahmen des Sachleistungsprinzips behandelt werden, sondern im Rahmen der Kostenerstattung. Ähnlich den Privatpatienten wird "auf Rechnung" behandelt: Die Patienten treten zunächst in Vorkasse und reichen die Rechnung später bei ihrer Krankenkasse ein. Die Krankenkasse erstattet den üblichen Teil für gesetzlich Versicherte, dabei gilt die Beschränkung des Leistungsumfangs auf den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Man unterscheidet zwischen der gewählten Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V und dem neuen Wahltarif Kostenerstattung nach § 53 Abs. 4 SGB V. Bei Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 zahlt der Versicherte zwar nur den üblichen Kassensatz für diese Versicherung, erhält dafür aber auch keine 100%ige Kostenerstattung, muss also zum Teil erhebliche Eigenanteile leisten. Daher haben sich nur wenige Patienten für diese Option entschieden.
Für den neuen Wahltarif der Kostenerstattung (§ 53 Abs. 4 SGB V) ist gesetzlich vorgesehen, dass von den Versicherten zusätzlich zum üblichen Krankenkassenbeitrag noch weitere Prämien an die Versicherung zu zahlen sind. Im Einzelnen werden die Tarife durch die Kassen festgelegt und variieren daher in der Höhe der Prämien und der Höhe der erstattungsfähigen Kosten. Versicherte sollten vor der Entscheidung für einen dieser Tarife unabhängigen Rat einholen.

Die Wahltarife bieten PP und KJP die Chance von zusätzlichen Verdienstmöglichkeiten, beim Wahltarif der Kostenerstattung z.B. durch die Möglichkeit, vom Sachleistungsprinzip und damit der Abrechnung nach dem Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) abzuweichen und eine Privatrechnung nach GOÄ ausstellen zu können.

Die Wahltarife der einzelnen Krankenkassen unterscheiden sich zum Teil erheblich. Daher müssen Vertragsbestandteile bei allen Patienten im Einzelfall geprüft werden. Das neue Angebotsspektrum wird somit den bürokratischen Aufwand in den Praxen deutlich erhöhen, denn PP und KJP müssen die Übersicht darüber behalten, welche Leistung gegenüber welchem Patienten wie abzurechnen ist.

Beispiel: Wahltarif Arztprivat

Der Wahltarif Arztprivat der Deutschen BKK soll hier exemplarisch dargestellt werden. Teilnehmende Patienten werden durch diesen Vertrag vergleichbar einem Privatpatienten behandelt. Entsprechend können bei Patienten, die diesen Wahltarif gewählt haben, die ambulante psychotherapeutische oder ärztliche Behandlung nach vereinbarten GOÄ-Sätzen abgerechnet werden. Teilnehmen können seitens der Leistungserbringer alle PP und KJP, die bereits im GKV-System zugelassen sind.

• Vergütung
  
In diesen Wahltarif eingeschriebene Patienten dürfen nur bei Vertragspartnern der Deutschen BKK Leistungen in Anspruch nehmen. Leistungen von PP und KJP, mit denen keine Vertragsbeziehungen bestehen, dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Deutschen BKK in Anspruch genommen werden.
Die an diesem Vertrag teilnehmenden Vertragspsychotherapeuten und Vertragsärzte verpflichten sich, die von ihnen erbrachten Leistungen maximal bis zum 1,4fachen des Gebührensatzes nach GOÄ abzurechnen. Eine höhere Vergütung ist im Rahmen dieses Vertrages ausgeschlossen. Dadurch besteht die Möglichkeit, dass für einzelne Leistungen die Vergütung unterhalb des Niveaus der GKV sinkt. Dies sei an einem Beispiel demonstriert:
Nr.: 870 Verhaltenstherapie, Einzel, Punktzahl: 750 bei 1,4fachen des Gebührensatzes entspricht das einer Vergütung von 61,21 €. Das ist ein Viertel weniger als die Vergütung in der gesetzlichen Krankenversicherung, die derzeit bei circa 81 € liegt. Für die tiefenpsychologische bzw. analytische Einzelpsychotherapie ergeben sich beim 1,4fachem Satz der GOÄ 56,31 €.
Wenn sich ein am Wahltarif Arztprivat teilnehmender Patient (nach vorheriger Genehmigung durch die BKK) bei nicht am Vertrag teilnehmenden PP oder KJP behandeln lässt, so sieht § 4 Abs. 5 des Vertrages der BKK zum Wahltarif für Kostenerstattung vor, dass die Abrechnung gemäß EBM erfolgt.

• Besonderheiten der Abrechnung
  
Teilnehmende Versicherte müssen zwar die Praxisgebühr zahlen, diese wird jedoch durch die Abrechnungsstelle eingezogen und nicht durch die behandelnden PP bzw. KJP. Teilnehmende PP und KJP erhalten ihre Vergütung monatlich von der Abrechnungsstelle. PP und KJP stellen für ihre an diesem Vertrag teilnehmenden Patienten im Rahmen der Quartalsabrechnung einen "Abrechnungsschein ohne Wert" aus und kennzeichnen diesen mit der Symbolziffer "88190 - Scheinkennzeichen für Versicherte, die anstelle des Sachleistungsprinzips das Kostenerstattungsprinzip nur für den Bereich der ärztlichen Behandlung gewählt haben". Durch diese Symbolnummer erkennt die KV, dass es sich bei dem Versicherten um einen Teilnehmer des Wahltarifs handelt, der für die ambulante ärztliche bzw. psychotherapeutische Behandlung statt des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung gewählt hat. PP und KJP können sich bei Fragen rund um den Vertrag an ihre zuständige Kassenärztliche Vereinigung wenden.